TĐTS – Thành Đông & Thăng Long, nhân sự kiện ngày 11/5/2023, một bệnh nhân nam 69 tuổi, địa chỉ tại xã Cộng Hoà, huyện Nam Sách, tỉnh Hải Dương bị tai nạn rắn độc cắn khi đi làm vườn, sau đó tự xử trí cấp cứu không đúng cách, dẫn tới triệu chứng nặng lên, ngừng thở ngừng tim, vào bệnh viện tỉnh cấp cứu đã ở giai đoạn muộn và nặng, bệnh viện tỉnh Hải Dương cấp cứu ngừng tuần hoàn thành công, chuyển Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai tiếp tục cứu chữa, tuy nhiên tiên lượng rất nặng do thời gian tim ngừng đập quá lâu, khả năng phục hồi của não rất khó khăn. Tiểu ban Y tế Quỹ Thành Đông Tươi Sáng lạm bàn về tình huống này để hi vọng có thêm thông tin giúp người bệnh và gia đình, cộng đồng có thêm thông tin tham khảo hữu ích hơn để xử lý những trường hợp tương tự.
1. Tai nạn rắn độc cắn nguy hiểm như thế nào?
Ở Việt Nam có nhiều loài rắn độc, dưới góc độ tác động của nọc độc đối với cơ thể người có thể chia làm 3 nhóm chính:
(1) Rắn độc có nọc độc gây rối loạn đông máu là chính, như các loài rắn lục: rắn lục xanh, rắn lục núi, rắn khô mộc, rắn lục mũi hếch, rắn sái cổ đỏ…;
(2) Rắn độc có nọc độc gây liệt cơ là chính, như rắn cạp nia, rắn cạp nong, rắn hổ mang chúa…;
(3) Rắn độc có nọc gây tổn thương tại chỗ và toàn thân khác, như rắn hổ mang có thể gây hoại tử tại chỗ kèm theo liệt cơ; rắn lục núi có thể gây rối loạn đông máu, liệt cơ và tiêu cơ vân… Về cơ bản nọc độc sẽ gây tổn thương tại chỗ và ảnh hưởng tới toàn thân, tuy nhiên tác động chính sẽ phụ thuộc vào từng loài rắn độc như đã nêu trên. Nặng hơn nọc rắn có thể gây độc nặng tại chỗ và toàn thân dẫn tới liệt cơ toàn thân, suy đa tạng và tử vong.
2. Tai nạn rắn độc cắn có thể gây tử vong nhanh chóng như thế nào?
Tai nạn rắn độc cắn có thể dẫn tới nguy hiểm tới tính mạng, thậm chí gây tử vong nhanh chóng là do bản chất độc của nọc rắn và một số yếu tố liên quan.
+ Bản chất của nọc độc:
(1) Nạn nhân có thể nhanh chóng bị liệt cơ, thường biểu hiện liệt lan từ trên xuống, bệnh nhân sẽ sụp mi mắt, khó há miệng, yếu liệt dần tứ chi, sau đó cơ hô hấp cũng bị liệt; bệnh nhân không thở được và tử vong nếu không được cứu chữa kịp thời. Thời gian liệt cơ nhanh hay chậm phụ thuộc vào lượng nọc và tốc độ hấp thu nọc độc. Tốc độ hấp thụ nọc độc phụ thuộc vào một số yếu tố như phương cách sơ cấp cứu, khả năng sẵn có của huyết thanh kháng nọc và các biện pháp điều trị hỗ trợ. Các loài rắn gây liệt cơ nhanh chóng như: rắn cạp nia, rắn hổ mang chúa, rắn cạp nong, và một số loài rắn khác…
(2) Nạn nhân có thể bị rối loạn đông máu nặng, biểu hiện lâm sàng là chảy máu khắp nơi trong cơ thể ra ngoài: chảy máu tại vết cắn không cầm, chảy máu chân răng, tiểu máu, ỉa máu, xuất huyết dưới da, xuất huyết não… nạn nhân có thể tử vong do mất máu quá nhiều, xuất huyết nội tạng, xuất huyết não do các biện pháp điều trị không đáp ứng kịp thời với căn nguyên và tốc độ mất máu. Các loại rắn gây rối loạn đông máu thường gặp như: rắn choàm quạp, rắn lục xanh, rắn lục mũi hếch, rắn lục núi, rắn khô mộc, rắn sái cổ đỏ…
(3) Các loại độc tố khác có trong thành phần của nọc rắn có thể gây ra hoại tử tại chỗ, tổn thương cơ tim và toàn thân. Bệnh nhân có thể tử vong nhanh chóng vì loạn nhịp tim, suy tim (thường gặp là rắn hổ mang chúa), rối loạn điện giải nặng như hạ natri máu nặng gây phù não, tổn thương não (hay gặp với rắn cạp nia và hổ mang)…
+ Một số yếu tố liên quan:
(1) Nọc độc của các loài rắn có thể gây nên phản ứng sốc phản vệ. Do bản chất của nọc rắn là protein, một chất lạ với cơ thể, trước khi gây độc, cơ thể có thể nhanh chóng có phản ứng phản vệ với nọc rắn gây ra các triệu chứng của sốc phản vệ với nhiều mức độ khác nhau như: ngứa, đỏ da, nổi mề đay; rối loạn tiêu hoá, khó thở; mạch nhanh, huyết áp tụt; nặng hơn là rối loạn ý thức, hôn mê và tử vong…
(2) Rắn cắn vào một số vị trí nguy hiểm như vùng cổ, gáy, ngực… những vùng này có thể biểu hiện sưng nề, gây chèn ép nhanh chóng khí quản, thanh môn dẫn tới bệnh nhân không thở được và có thể dẫn tới tử vong.
(3) Một số tình huống cấp cứu không phù hợp: mất thời gian đi tìm thầy lang, thuốc lá, làm chậm quá trình được chẩn đoán và điều trị, nọc rắn phát tác dụng độc mà không bị ngăn chặn; tác dụng có hại của một số phương pháp điều trị không đúng đắn như một số thuốc lá như mã tiền dẫn tới giật cơ, liệt cơ…
3. Tai nạn rắn độc nào có thể gây tử vong nhanh chóng?
Với những phân tích và bàn luận ở trên, và dựa vào dịch tễ học của rắn cắn, mức độ thường gặp của các loài rắn độc ở Việt Nam, có thể xếp mức độ nguy hiểm của các loài rắn độc có thể nhanh chóng gây ảnh hưởng tới tính mạng con người ở Việt Nam như sau:
(1) Rắn hổ mang Chúa: Tai nạn ghi nhận bị cắn do chăm sóc rắn hổ Chúa trong quá trình nuôi nhốt, cho ăn; hoặc đôi khi do nạn nhân bắt được loài này ngoài môi trường tự nhiên. Do rắn hổ Chúa thường có kích thước lớn nên khi bị cắn lượng nọc vào cơ thể thường nhiều, bệnh nhân sẽ nhanh chóng bị liệt cơ, không thở được và tử vong; hoặc có thể bị rối loạn nhịp tim, suy tim cấp… Chú ý vết cắn do rắn hổ Chúa cắn thường sưng nề rất nhiều nhưng không bao giờ hoại tử như so với rắn hổ mang bành.
(2) Rắn cạp nia: Thường xảy ra do tai nạn như làm nương, đánh cá, nằm ngủ dưới đất; đặc điểm của rắn cạp nia cắn là vết cắn rất khó nhìn thấy, nhiều khi chỉ thấy như 2 vết kim châm. Nọc rắn cạp nia cực độc, gây ra tam chứng: liệt cơ toàn thân, hạ natri máu và giãn đồng tử. Bệnh nhân có thể tử vong trong vòng vài giờ nếu không được xử trí đúng đắn bằng cấp cứu hô hấp, sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn cạp nia và các biện pháp hồi sức khác. Rắn cạp nong có độc gần giống như cạp nia, tuy nhiên ít gặp nạn nhân do tập tính của loài này chậm chạp, hoạt động ban đêm khi trời mưa, thường ẩn phần đầu cuộn vào trong thân khi bị tác động.
(3) Rắn hổ mang bành: Thường xảy ra tai nạn do chăm sóc khi nuôi nhốt, hoặc bắt, dẫm phải rắn ngoài tự nhiên. Rắn hổ mang bành gây sưng nề, hoại tử tại chỗ bị cắn, nặng hơn có thể dẫn tới nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân; một số loài có thể có thêm triệu chứng liệt cơ, gần giống như hổ mang chúa và rắn cạp nia rất nguy hiểm. Bệnh nhân cũng thể tử vong nhanh chóng trong vòng vài giờ do liệt cơ không được điều trị phù hợp.
(4) Rắn lục (lục xanh, lục núi, lục mũi hếch, choàm quạp…): Tai nạn thường gặp khi không may vướng, dẫm phải ngoài tự nhiên. Các loài rắn lục gây xuất huyết, thường sẽ gây nguy hiểm với các nạn nhân bị cắn với số lượng nọc nhiều, không có huyết thanh kháng nọc.
(5) Sốc phản vệ với nọc rắn: với trường hợp này thì với loài rắn nào nạn nhân cũng có thể bị ảnh hưởng tới tính mạng ngay tức thì nếu không được sử dụng phác đồ chống sốc phù hợp.
4. Thời điểm nào, mùa nào hay bị tai nạn rắn độc?
Tai nạn rắn độc cắn có thể bị quanh năm, do săn bắt rắn, dẫm phải rắn, quá trình chăm sóc trong nuôi nhốt. Tuy nhiên thương ghi nhận nhiều vào mùa hè, mùa mưa từ tháng 4 đến tháng 10 các loài rắn đi kiếm ăn.
5. Hiện nay Việt Nam có bao nhiêu loại huyết thanh giải độc cho rắn độc cắn ở Việt Nam?
Hiện nay, Việt Nam có Viện Vắc-xin Sinh phẩm Y tế (IVAC, Nha Trang) đã sản xuất được huyết thanh kháng nọc cho 2 loài rắn độc khá nguy hiểm đó là: Huyết thanh kháng nọc rắn hổ mang và Huyết thanh kháng nọc rắn lục xanh. Việt Nam cũng đang nghiên cứu, phát triển tiếp một số sản phẩm huyết thanh kháng nọc rắn như huyết thanh kháng nọc rắn cạp nia, choàm quạp… để sớm hỗ trợ điều trị cho bệnh nhân.
6. Xử trí cấp cứu tai nạn rắn độc cắn như thế nào là phù hợp để bớt nguy cơ bị tử vong?
Như trên đã phân tích: nạn nhân rắn độc cắn có thể gặp tử vong nhanh chóng do: (1) Liệt cơ; (2) Sốc phản vệ với nọc rắn; (3) Rối loạn đông máu quá nặng; (4) Các tình huống khác: suy đa tạng, sốc nhiễm khuẩn.
Do vậy biện pháp xử trí cấp cứu để tránh, giảm thiểu nguy cơ tử vong:
(1) Phát hiện sớm và xử trí liệt cơ: Nếu có bất kể dấu hiệu liệt nào, cần gọi cứu thương và đưa tới cơ sở y tế gần nhất để được hỗ trợ hô hấp kịp thời (Đặt Nội khí quản, thở máy, dùng huyết thanh kháng nọc, và điều trị hỗ trợ).
(2) Phát hiện sớm và xử lý các dấu hiệu sốc phản vệ với nọc rắn: các biểu hiện dị ứng ở da, hệ hô hấp, tim mạch và thần kinh, ứng dụng xử trí bằng phác đồ sốc phản vệ.
(3) Phát hiện sớm và xử lý các tình huống bất thường khác.
7. Một số sai lầm khi xử trí tai nạn do rắn cắn?
Chậm tiếp cận với y tế đúng đắn:
(1) Mất thời gian đi tìm các phương cách chữa bệnh không đúng đắn dẫn tới không phát hiện kịp thời các dấu hiệu nguy hiểm như liệt cơ, xuất huyết quá nặng…
(2) Đưa thẳng bệnh nhân lên tuyến trên (xa xôi, không phù hợp) có thể dẫn tới việc cấp cứu cơ bản bị bỏ qua, trên đường đi nếu không có xe cứu thương và nhân viên y tế được đào tạo có thể dẫn tới nguy hiểm…
Xử trí cấp cứu chưa phù hợp:
(1) Việc garo và chích rạch, hút máu không hợp lý như: garo quá chặt và lâu gây hoại tử chi; chích rạch với nhóm rắn lục, dẫn tới chảy máu không cầm. Bản chất của garo là làm chậm hấp thu và phát tác nọc độc đối với cơ thể. Chích rạch, hút máu để đào thải bớt nọc rắn ra ngoài. Do đó, cần chú ý: chỉ băng ép để garo hạn chế hấp thu và khuếch tán nọc độc, không đặc garo quá chặt có thể dẫn tới lợi bất cập hại. Không chích rạch nặn máu với nhóm rắn lục vì có thể gây ra chảy máu không cầm.
8. Xử trí tai nạn rắn độc cắn như nào cho đúng?
Nguyên tắc:
(1) Vừa bình tĩnh vừa khẩn trương. Khi nọc độc chưa phát tác thì sớm ưu tiên các biện pháp giải độc; khi nọc độc gây nên các triệu chứng thì ưu tiên điều trị triệu chứng và cấp cứu hồi sức tích cực.
(2) Làm mọi cách để hạn chế hấp thu nọc độc nhưng không làm hại với cơ thể (không garo quá chặt; không chích rặn nặn máu với nhóm rắn lục, gây rối loạn đông máu);
(3) Không phát sinh động tác thừa, làm mất thời gian vàng, ví dụ như: mất thời gian tìm thầy lang, thuốc lá để dẫn tới nọc độc hấp thu và phát tác.
(4) Không xử trí sai hoặc bất hợp lý: không đưa thẳng nạn nhân lên tuyến trên mà bỏ qua các cấp cứu đúng và hợp lý tại y tế cơ sở như: cấp cứu hô hấp, đặt nội khí quản, thở máy hỗ trợ, vận chuyển an toàn.
(5) Sớm sử dụng huyết thanh kháng nọc và điều trị hỗ trợ hợp lý.
(6) Vận chuyển an toàn người bệnh.
9. Xử trí hợp lý ca lâm sàng đã nêu trên hợp lý hơn như thế nào?
Mô tả tình huống:
Thực tế tình huống đã xử lý không hợp lý: “Ngày 11/5/2023, một bệnh nhân nam 69 tuổi, có địa chỉ tại xã Cộng Hoà, huyện Nam Sách, tỉnh Hải Dương bị tai nạn rắn cắn khi đi làm vườn, sau đó tự xử trí cấp cứu không đúng cách, dẫn tới triệu chứng nặng lên, ngừng thở ngừng tim, vào bệnh viện tỉnh cấp cứu đã ở giai đoạn muộn và nặng, bệnh viện tỉnh Hải Dương cấp cứu ngừng tuần hoàn thành công, chuyển Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai tiếp tục cứu chữa, tuy nhiên tiên lượng rất nặng do thời gian tim ngừng đập quá lâu, khả năng phục hồi của não rất khó khăn”.
Một nạn nhân bị rắn cắn không may do xử lý sai cách do sự thiếu hiểu biết của bản thân và những người xung quanh
Phân tích một số hành động không phù hợp dẫn tới bệnh nặng hơn trong tình huống nêu trên:
(1) Nhận diện chẩn đoán không đúng đắn: rõ ràng có thời gian nhưng không tiên lượng được loài rắn nào có độc, không phân loại được loại độc và mức độ độc như thế nào (ở đây khả năng bệnh nhân cao đã bị 1 loài rắn hổ cắn, có gây liệt cơ, thuộc nhóm có thể gây tử vong nhanh chóng)
(2) Tiếp cận xử lý không đúng đắn: do không nhận diện được nguy cơ của nọc rắn độc, bệnh nhân đã tiếp cận sai khi mà đi tìm một phương thuốc không phù hợp tại thời điểm hiện tại. Xử lý đúng đó là: hoả tốc tới cơ sở y tế gần nhất, có khả năng hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn nếu xảy ra tình huống bị liệt cơ hô hấp dẫn tới tử vong, sớm tiếp cận nguồn huyết thanh kháng nọc với nọc rắn độc; hoặc gọi cấp cứu 115 chuyên nghiệp hỗ trợ.
(3) Tiếp cận vận chuyển không hợp lý: thay vì đi thẳng từ nơi nạn nhân đến cơ sở y tế gần nhất có khả năng hỗ trợ cấp cứu, giúp giữ tính mạng an toàn thì bệnh nhẫn đã được vận chuyển với thời gian xa hơn có thể dẫn tới biến chứng ngừng tuần hoàn trên đường vận chuyển mà khả năng hỗ trợ bị hạn chế.
… và một số lỗi khác…
Chỉ khi nhìn nhận ra vấn đề… thì việc khắc phục sẽ tốt đẹp, mang lại Khoẻ Vui Hạnh phúc hơn cho nạn nhân và tất cả.
Nhóm tác giả viết bài rất mong nhận được nhiều phản hồi, góp ý để bài viết được hoàn thiện và tốt đẹp hơn cho tất cả.
Trân trọng cảm ơn Quý vị và các bạn.
Góc quảng cáo: Quý vị và các bạn có thể lựa chọn dịch vụ vận chuyển cấp cứu hỗ trợ bởi Quỹ Thành Đông Tươi Sáng, giúp tư vấn vận chuyển an toàn, hợp lý nhất bởi bác sĩ chuyên khoa; đội ngũ vận chuyển an toàn, chuyên nghiệp; trang thiết bị hiện đại; tư vấn, hỗ trợ mọi mặt trước, trong và sau vận chuyển an toàn, Khoẻ Vui Hạnh phúc cho tất cả; đặc biệt với các trường hợp vận chuyển ca bệnh khó sẽ hỗ trợ bác sĩ chuyên khoa đi cùng khi cần thiết.
Người viết bài: Nguyễn Thiên Lương
Phản biện: Ngô Thiên Tộ
Poster: Nguyễn Mạnh Cường